Alle velden met een * moeten verplicht ingevuld worden, anders kunnen wij uw aanvraag niet verwerken.

Instrument*
BaritonBasFagotFluitHoboHoornKlarinetSlagwerkTrombone

Overige opmerkingen

Persoonsgegevens

Roepnaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geslacht
VrouwMan

Leeftijd*

Contactgegevens

Telefoonnummer

E-mailadres*

Betaalgegevens

Bankrekeningnummer (IBAN zonder spaties)*

Ten name van*

Ik geef Christelijke Harmonievereniging Crescendo hierbij toestemming tot een eenmalige afschrijving van de kosten voor het proeflespakket van uw in dit formulier opgegeven IBAN. Het is u bekend dat u een verzoek tot terugboeking van dit afgeschreven bedrag kunt doen tot 56 kalenderdagen na datum van afschrijving.

Δ